男子 女子 混合

（合計3周以下のチームは希望の構成）

1人 2人 3人 4人

他のチームとのチーム編成を

希望する（合計3周以下） 希望しない

第1走者 第2走者 第3走者 第4走者

携帯番号など連絡のつきやすい番号を入力してください。

例）090-1234-5678　ハイフンを入れてください。

「参加者案内」は、代表者の方宛に、大会の10日から1週間前に郵送いたします。
次回大会の案内や他のイベント等の案内を送付してもよろしいでしょうか？

E-mail： はい いいえ

郵送： はい いいえ

前夜祭、または宿泊プランへのお申込みを希望されますか？

大会参加のみ 大会参加＋前夜祭＋宿泊プラン（一泊3食付き） 大会参加＋前夜祭プラン（宿泊なし）

• 宿泊施設は白樺リゾート池の平ホテルです。
• できるだけチーム単位でのお申込みをお願いいたします。
  チーム内で別々のプランへのお申込みをご希望の場合は、事務局までご相談ください。
  （このフォーム一番下の｢通信欄｣にご記入ください）
• 部屋割等の詳細について白樺リゾート池の平ホテルより直接連絡いたします。
• 宿泊料は一部屋二名様以上の料金です。一部屋一名様の場合は¥3,000プラス。

西暦 年 月 日

歳

大会当日の年齢を入力してください。

A型 B型 0型 AB型 不明

1周 2周 3周 4周