応募フォーム

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送信完了後、折り返し「自動返信メール」をご入力いただいたE-mailアドレスにお送りいたします。
間違ったE-mailアドレスを入力されると、自動返信メールをお届けできません。
自動返信メールが届かない場合には、事務局までお問い合わせください。

@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jpなどの
キャリアメールのアドレスをご利用頂く場合、自動返信メールが届かない場合があります。
自動返信メールの送信元ドメインshirakabako.bizからのメールを
予め受信許可していただきますようお願いたします。

チーム/代表者

チーム構成

(合計3周以下のチームは希望の構成)

チーム人数

チーム編成

他のチームとのチーム編成を

チーム名 チーム名
よみがな
代表者

代表者住所 郵便番号 例)391-0392 ハイフンを入れてください。
住所
マンション・アパート名
E-mailアドレス
代表者連絡先電話番号

携帯番号など連絡のつきやすい番号を入力してください。

例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。

大会情報

「参加者案内」は、代表者の方宛に、大会の10日から1週間前に郵送いたします。
次回大会の案内や他のイベント等の案内を送付してもよろしいでしょうか?

E-mail:

郵送:

申込みプランについて

前夜祭、または宿泊プランへのお申込みを希望されますか?

  • 宿泊施設は白樺リゾート池の平ホテルです。
  • できるだけチーム単位でのお申込みをお願いいたします。
    チーム内で別々のプランへのお申込みをご希望の場合は、事務局までご相談ください。
    (このフォーム一番下の「通信欄」にご記入ください)
  • 部屋割等の詳細について白樺リゾート池の平ホテルより直接連絡いたします。
  • 宿泊料は一部屋二名様以上の料金です。一部屋一名様の場合は¥3,000プラス。

第1走者

氏名 氏名
よみがな
生年月日

年齢

大会当日の年齢を入力してください。

性別

血液型

居住地 都道府県
電話番号 自宅 例)0266-68-1234 ハイフンを入れてください。
携帯 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
緊急連絡先 連絡先電話番号 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
連絡先氏名
周回数

第1走者宣言(予想)タイム
(白樺湖1周3.8km×周回数)

第2走者

氏名 氏名
よみがな
生年月日

年齢

大会当日の年齢を入力してください。

性別

血液型

居住地 都道府県
電話番号 自宅 例)0266-68-1234 ハイフンを入れてください。
携帯 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
緊急連絡先 連絡先電話番号 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
連絡先氏名
周回数

第2走者宣言(予想)タイム
(白樺湖1周3.8km×周回数)

第3走者

氏名 氏名
よみがな
生年月日

年齢

大会当日の年齢を入力してください。

性別

血液型

居住地 都道府県
電話番号 自宅 例)0266-68-1234 ハイフンを入れてください。
携帯 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
緊急連絡先 連絡先電話番号 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
連絡先氏名
周回数

第3走者宣言(予想)タイム
(白樺湖1周3.8km×周回数)

第4走者

氏名 氏名
よみがな
生年月日

年齢

大会当日の年齢を入力してください。

性別

血液型

居住地 都道府県
電話番号 自宅 例)0266-68-1234 ハイフンを入れてください。
携帯 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
緊急連絡先 連絡先電話番号 例)090-1234-5678 ハイフンを入れてください。
連絡先氏名
周回数

第4走者宣言(予想)タイム
(白樺湖1周3.8km×周回数)

チーム宣言

予想タイム(自動計算)

宣言(予想)タイム
4名 4

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大会アナウンス用

コメント
(大会アナウンス用)

同伴者

白樺湖駅伝に参加しない方のみご記入ください。

同伴の方について

同伴の方も宿泊、または前夜祭に参加されますか?

同伴の方 前夜祭参加
【人数】
  • 大人:
  • 小学生:
  • 3歳~小学生未満:

同伴の方のみの人数を入力してください。

【お名前】

入力例:白樺太郎、白樺花子

宿泊(前泊)
【人数】
  • 大人:
  • 小学生:
  • 3歳~小学生未満:

同伴の方のみの人数を入力してください。

【お名前】

入力例:白樺太郎、白樺花子

通信欄

大会に関するお問い合わせは、下記通信欄にご記入ください。

通信欄